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我國眼底病近五年十大研究進展
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近5年來，我國眼科病研究發(fā)展迅速，大量重要的研究成果發(fā)表在國內(nèi)外重要期刊，引起了國內(nèi)外學(xué)術(shù)界廣泛的關(guān)注。
在前期自薦及他薦體現(xiàn)我國眼底病研究進展的基礎(chǔ)上，經(jīng)眼底病學(xué)組全體委員會議審議及網(wǎng)絡(luò)匿名投票，遴選出眼底病學(xué)組近5年（2009至2013年）十大研究進展。
一、抗VEGF藥在脈絡(luò)膜新生血管性疾病治療中的應(yīng)用（含多中心臨床研究、國產(chǎn)藥物KH902在眼底新生血管性疾病中的研究等）
新生學(xué)管性AMD嚴重威脅老年人的視力健康，眼底病學(xué)組組織實施了我國首個抗VEGF藥治療脈絡(luò)膜新生血管性疾病的大規(guī)模研究，即貝伐單抗治療AMD多中心、前瞻性、整群隨機對照臨床實驗，基于我國國情創(chuàng)新性地提出貝伐單抗6周治療間隔取代4周間隔的方案，兼具有效性和可行性。
首次報道CFH基因rs12124794和rs10733086位點、COLIA2基因rs42524位點、TNFRSF10A-LOC389641基因rs13278062位點、TIMP3基因rs9621532位點與國人AMD關(guān)聯(lián)，而CFH基因rs800292位點、ARMS2基因rs10490924位點和HTRA1基因rs11200638位點多態(tài)性與貝伐單抗療效間存在相關(guān)性，為個體化治療提供了依據(jù)。
由我國制藥企業(yè)獨立開發(fā)、具有自主知識產(chǎn)權(quán)、專門治療眼底新生血管的新型抗VEGF融合蛋白生物藥物--康柏西普( Conbercept，KH902)的臨床應(yīng)用，填補了我國在血管增生抑制因子生物制藥領(lǐng)域的空白。
《中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》結(jié)合我國AMD類型的特殊性和目前社會經(jīng)濟發(fā)展狀況，制定了我國AMD的規(guī)范化診療臨床路徑，是我國眼底病臨床和學(xué)術(shù)研究的里程碑性事件，不僅對提高我國AMD診療水平具有重要作用，而且對推動眼底病臨床研究與國際接軌必將產(chǎn)生積極影響。
二、我國小兒視網(wǎng)膜疾病診療規(guī)范的興起與推廣
自我國頒布首部《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》以來，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)篩查范圍遍及各省市，目前上海、北京、廣州和西安等發(fā)達地區(qū)ROP的防治工作已達到國際水平，新生兒眼病的篩查理念亦已成為業(yè)界共識。
利用超廣角成像技術(shù)設(shè)備聯(lián)合熒光素眼底血管造影檢查對小兒視網(wǎng)膜疾病進行診斷和指導(dǎo)治療，不僅有助于眼科醫(yī)師更為直觀地觀察眼底疾病，而且能監(jiān)測治療后的反應(yīng)并記錄預(yù)后情況。
單純玻璃體腔注射抗VEGF藥物或者聯(lián)合激光治療急進性后部型ROP的療效分析、晚期處于血管活動期ROP患兒術(shù)前使用抗VEGF藥物的研究以及Coats病患兒激光或玻璃體手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)注射抗VEGF藥物的療效分析均顯示，抗VEGF藥物可以使患眼盡早得到手術(shù)的機會，并減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，進而提高手術(shù)成功率，有助于患兒遠期視功能的恢復(fù)。
2013年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會對目前我國ROP篩查指南進行了修訂，為我國ROP防治工作的規(guī)范化和全面化起到了推波助瀾的作用。而第三屆世界ROP大會在上海的召開，使我國ROP防治工作進一步得到了國際認可。
三、國人息肉狀脈絡(luò)膜血管病變( polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)臨床和基礎(chǔ)系列研究
國內(nèi)學(xué)者系統(tǒng)研究了國人PCV的人口學(xué)特點、臨床特征和治療預(yù)后，明確PCV是國內(nèi)老年人群較高發(fā)的致盲性眼病；通過對PCV影像學(xué)特點和臨床診治的多方宣講，極大提高了國內(nèi)眼科醫(yī)師對PCV的臨床認識和臨床診治實踐水平；獨立撰寫了外文眼底病專業(yè)教材《視網(wǎng)膜》的PCV章節(jié)；參與發(fā)布國際PCV診療循證指南。
國內(nèi)學(xué)者同時建立了國人獨立的PCV樣本庫，進行PCV和新生血管性AMD在遺傳易感性和生物學(xué)標記物上的差異研究，排除SERPING1、TIMP3、VEGFA、PEDF、TLR3和COLIA2等基因與圉人PCV的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)位于CETP基因和染色體9p21的PCV特有危險位點，發(fā)現(xiàn)MMP9和MMP2等血清標記物，為PCV發(fā)病機制以及分子生物學(xué)診斷和防治研究提供了依據(jù)。
四、眼底病新藥臨床評價研究中心
眼底病新藥臨床評價研究中心包括多中心眼底病新藥臨床試驗形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)評價平臺，功能學(xué)評價平臺，眼底病臨床試驗設(shè)計、質(zhì)量保證和控制綜合體系平臺，數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析平臺，人體生物醫(yī)學(xué)倫理平臺和臨床試驗Ⅰ期平臺等六大平臺，是藥物臨床研究影像學(xué)資料評估的綜合化平臺。
該中心獨立承辦了1項全國范圍的多中心三期藥物臨床試驗和2項全球范圍的多中心三期藥物臨床試驗。承接的9項眼底病新藥臨床研究評價工作涵蓋包括美國、德國、瑞士在內(nèi)的多個國際申辦方以及日本、韓國、俄羅斯、印度等在內(nèi)的亞太地區(qū)諸大臨床研究中心。
該中心是我國第1個具有自主知識產(chǎn)權(quán)、符合亞洲人群，尤其我國人群病理、生理學(xué)特征的眼底病新藥評價體系，使我國眼底病新藥研發(fā)和評價不再依賴國外機構(gòu)，能夠獨立完成眼底病新藥上市前的臨床評價，保證了眼底病新藥臨床試驗的相關(guān)數(shù)據(jù)在我國擁有完整的記錄，避免我國臨床研究中的重要信息流失于國外。
五、特殊病原體眼內(nèi)感染的臨床診斷和治療
大樣本后節(jié)梅毒感染臨床特征分析的報道重新喚起了業(yè)內(nèi)對此疾病的重視，使得大量梅毒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎患者得到有效的診斷和治療，獲得了良好的社會與專業(yè)效應(yīng)。
利用診斷性玻璃體手術(shù)、細胞病理學(xué)和分子病理學(xué)診斷技術(shù)，鑒別偽裝綜合征的典型代表--眼內(nèi)淋巴瘤，總結(jié)其重要的臨床特征為淋巴瘤細胞沿Bruch膜在RPE下生長形成特征性的實質(zhì)性RPE脫離。
國內(nèi)外專業(yè)雜志上發(fā)表的80余篇涉及內(nèi)源性眼內(nèi)炎、眼部梅毒、急性視網(wǎng)膜壞死和其他病毒性視網(wǎng)膜炎、眼內(nèi)寄生蟲感染等報道，顯示我國學(xué)者在特殊病原體眼內(nèi)感染的臨床診斷和治療方面均獲得了長足的進步，逐步與國外同類工作接軌。
六、流行病學(xué)調(diào)查中的眼底病學(xué)——北京眼病研究和邯鄲眼病研究
北京眼病研究作為全球第三個長期隨診的眼科流行病學(xué)研究，在眼底病研究方面取得的主要成果：
年齡、屈光度數(shù)及日艮軸為脈絡(luò)膜厚度的獨立影響因素；視網(wǎng)膜靜脈阻塞10年發(fā)病率與較高的收縮期血壓、高血壓、認知功能評分偏低、膽固醇濃度≥5. 72mmol/L以及腦卒中病史相關(guān)，而與長期規(guī)律小劑量服用阿司匹林不存在相關(guān)性；視乳頭周圍3.4 mm處視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度順序依次為下方、上方、顳側(cè)、鼻側(cè)；獲得人群高度近視眼黃斑病變患病率和常見病變類型。
邯鄲眼病研究作為以我國北方農(nóng)村人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，在眼底病研究方面取得的主要成果：
視乳頭面積與年齡、性別、眼軸顯著相關(guān)，盤沿面積與全周視網(wǎng)膜橫截面積顯著相關(guān)；玻璃體后脫離患病率與高齡和女性有關(guān)，與糖尿病、高血壓、吸炯、飲酒、眼內(nèi)壓無關(guān)；代謝綜合征與動靜脈壓跡、小動脈壁反射、小動脈縮窄等視網(wǎng)膜微血管表現(xiàn)和視網(wǎng)膜血管脈直徑改變有關(guān)；中央視網(wǎng)膜小靜脈管徑與早期的AMD和邊界清晰的軟玻璃膜疣顯著相關(guān)。
七、保留眼球的眼內(nèi)惡性腫瘤的診斷及治療
搭建眼內(nèi)腫瘤診斷和治療多學(xué)科協(xié)作立體框架和平臺，開展眼內(nèi)腫瘤的早期診斷、影像學(xué)診斷以及眼內(nèi)腫瘤的個性化綜合治療。建立日艮內(nèi)腫瘤的標本庫、血液標本庫，并在此基礎(chǔ)上開展眼內(nèi)腫瘤的分子遺傳學(xué)研究。綜合運用超聲造影、FFA或ICGA和OCT等影像學(xué)手段對腫瘤進行診斷，并比較研究這些方法的準確性和特異性。
提出聯(lián)合局部切除、放射治療、經(jīng)瞳孔溫熱療法綜合治療眼內(nèi)腫瘤的新概念，聯(lián)合運用鞏膜外敷貼和經(jīng)瞳孔溫熱療法治療眼內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤，并觀察療效；拓寬聯(lián)合運用鞏膜外敷貼和經(jīng)瞳孔溫熱療法的治療適應(yīng)證，觀察其在眼內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、血管瘤治療中的作用。
對臨床上表現(xiàn)不典型、可疑脈絡(luò)膜腫瘤的患者開展診斷性玻璃體切除、眼內(nèi)活組織檢查來進行診斷，收集病例，并進行了資料總結(jié)，設(shè)計了一整套針對眼內(nèi)惡性腫瘤的綜合診療方案，使我國眼內(nèi)腫瘤診療工作達到了國際領(lǐng)先水平，讓絕大多數(shù)患眼的眼球得以保留，解決了臨床上極為棘手的問題。
八、有關(guān)脈絡(luò)膜新生血管((-horoidal neovascularization，CNV)性疾病基礎(chǔ)研究及光動力療法等臨床診療技術(shù)多中心研究
CNV與多種眼部疾病相關(guān)，發(fā)病率高，嚴重威脅視功能。近年從疾病發(fā)生機制人手，采用先進的生物醫(yī)學(xué)研究方法，多角度、多層次對CNV進行了深入研究。
揭示了缺氧誘發(fā)CNV的關(guān)鍵機制，為臨床防治CNV奠定了理論基礎(chǔ)；提出針對新靶點低氧誘導(dǎo)因子1治療CNV疾病的可能性，得到臨床前驗證；將靶向、納米緩釋和基因療法相結(jié)合，創(chuàng)立了CNV治療的新策略；針對性治療CNV疾病，臨床有效率超過80%。
九、微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的基礎(chǔ)及臨床研究
微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的開展，使傳統(tǒng)的玻璃體切除手術(shù)進入微創(chuàng)甚至無創(chuàng)時代。手術(shù)方式由最初的17G(1.5 mm)到20G(0.9 mm)減少到目前23G、25G乃至更小的27G。
近年來，國內(nèi)學(xué)者在與微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)方面開展了相關(guān)研究，并針對相關(guān)疾病，如視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑表面疾病開展了豐富的臨床實踐，目前微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)已逐漸成為相關(guān)領(lǐng)域的主流手術(shù)方式。
微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)不需要剪開球結(jié)膜和縫合鞏膜切口，減少了術(shù)后結(jié)膜瘢痕的產(chǎn)生和干眼的發(fā)生，減輕了患者術(shù)后的不適感，對于多次手術(shù)及需要保持結(jié)膜完整性的青光眼濾過手術(shù)患者尤為適宜；縮短了手術(shù)操作時間，減輕了術(shù)后眼前后節(jié)的炎癥反應(yīng)。
固定鞏膜套管的應(yīng)用，減少了由于器械進出眼內(nèi)所引起的相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥；對于部分患者可在表面麻醉下進行手術(shù)，減少了球后、球周麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；減少了手術(shù)所引起的角膜散光。
此外，減少了圍手術(shù)期抗生素的使用、縮短了住院時間等，產(chǎn)生了較好的社會經(jīng)濟效益。
十、玻璃體腔注藥并發(fā)癥及眼內(nèi)注射規(guī)范標準研究
隨著眼科臨床抗新生血管治療研究的發(fā)展，每年將有數(shù)以萬計（次）的患者需要接受眼內(nèi)注射治療，因此玻璃體腔內(nèi)注射已經(jīng)逐步成為眼科臨床常規(guī)給藥途徑之一。
國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)毒素可以導(dǎo)致眼內(nèi)急性毒性反應(yīng)，命名為“內(nèi)毒素導(dǎo)致眼毒性反應(yīng)綜合征( endotoxin-induced ocular toxic syndrome．EOTS)”。
內(nèi)毒素是革蘭陰性細菌細胞壁中的脂多糖，也叫LPS（lipopolysaccharide），細菌破壞后釋放，一旦通過內(nèi)眼毛術(shù)或注射進入眼內(nèi)，可以導(dǎo)致急性、無痛性全眼球炎癥反應(yīng)，甚至前房積膿，但是有一定自限性，需要和細菌引起的眼內(nèi)炎進行鑒別，糖皮質(zhì)激素能夠有效抑制EOTS。雖然玻璃體腔內(nèi)注射后發(fā)生眼內(nèi)炎的情況并不常見，但總體發(fā)生率呈上升趨勢。
由于患者治療過程中需要重復(fù)多次注射，增加了發(fā)生眼內(nèi)炎的風險，一旦發(fā)生將可能導(dǎo)致患者視力不可逆損傷乃至喪失。由此可見，規(guī)范眼內(nèi)注射治療是預(yù)防眼內(nèi)炎發(fā)生的關(guān)鍵。
基于我國目前眼底病醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)場地和設(shè)備現(xiàn)狀，眼底病學(xué)組制定了我國第一部《眼內(nèi)注射推薦治療標準規(guī)范》，推廣到全國應(yīng)用，規(guī)范了我國玻璃體腔注射藥物的操作流程。
以上介紹的十大研究進展，是近5年來我國眼底病學(xué)術(shù)界整體在眼底病診治方面的成果，是所有單位及個人共同努力的結(jié)果。我們衷心盼望通過國內(nèi)眼科工作者在臨床工作中積極實踐和推廣新技術(shù)和新療法，深入開展研究，從而加速推動我國眼底病研究盡快與國際接軌。
文章摘自《中華眼科雜志》2014年11月第50卷第11期P839-841
文章作者：許迅
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