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【視點(diǎn)】飛秒激光與準(zhǔn)分子激光手術(shù)

來(lái)源：http://m.iophthal.com/detail.aspx?aid=7311

    飛秒激光與準(zhǔn)分子激光異同
    飛秒激光與準(zhǔn)分子激光均是現(xiàn)代科技進(jìn)步的產(chǎn)物。激光在醫(yī)療學(xué)早的應(yīng)用領(lǐng)域是眼科，近幾年應(yīng)用發(fā)展快的也是眼科。原因可能由于眼球所具有的特殊光學(xué)性質(zhì)，例如透明性和可穿透性。無(wú)論是飛秒激光還是準(zhǔn)分子激光，除方向性、單色性、相干性好，準(zhǔn)確性高等特性外，還在作用于組織時(shí)達(dá)到手術(shù)切削的同時(shí)，較少引起對(duì)組織的傷害，熱損傷等不良反應(yīng)。目前飛秒激光與準(zhǔn)分子激光兩者均已成為角膜屈光手術(shù)的重要工具。所不同的是準(zhǔn)分子激光應(yīng)用較早，80年代初準(zhǔn)分子激光的應(yīng)用帶來(lái)了屈光性角膜切削術(shù)（PRK）以及后來(lái)的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK）為代表的準(zhǔn)分子激光角膜基質(zhì)切削手術(shù)的發(fā)展和高潮，使通過角膜基質(zhì)的切削改變角膜曲率，實(shí)現(xiàn)屈光矯正目的的手術(shù)設(shè)計(jì)成為可能，并開創(chuàng)了角膜激光屈光手術(shù)專業(yè)。90年代末，飛秒激光用于臨床，作為一種新技術(shù)，初被用于LASIK手術(shù)中角膜瓣的制作，因其均一性、規(guī)范性和可預(yù)測(cè)性均優(yōu)于機(jī)械性角膜板層刀，并且瓣邊緣的角度和瓣的直徑可進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，在角膜屈光領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，2000年獲美國(guó)FDA認(rèn)可應(yīng)用于臨床，在此基礎(chǔ)上又衍生出許多新的手術(shù)方式，如FLEX及SMILE手術(shù)等。準(zhǔn)分子激光與飛秒激光有機(jī)結(jié)合形成“全激光”手術(shù)，而FLEX及SMILE手術(shù)因完全由飛秒激光獨(dú)立完成被稱作“全飛秒”手術(shù)。
　　

    飛秒激光的優(yōu)勢(shì)
    飛秒激光技術(shù)，是當(dāng)今眼科激光學(xué)界的新技術(shù)，其特點(diǎn)是瞬間功率大，能聚焦到多空間區(qū)域，可實(shí)現(xiàn)對(duì)角膜不同層面進(jìn)行任意控制下的切割，其實(shí)質(zhì)是一種以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外線激光，作用持續(xù)時(shí)間非常短，只有幾個(gè)飛秒，靶向區(qū)域精準(zhǔn)聚焦，不損傷周圍組織，可代替手術(shù)刀的作用。
    早期且較成熟的的飛秒激光在眼科的應(yīng)用是LASIK手術(shù)中角膜瓣制作，具有治療參數(shù)可以個(gè)體化設(shè)計(jì)，可以制作個(gè)性化角膜瓣，可制作超薄角膜瓣，制作的角膜瓣厚度均勻、精確，手術(shù)并發(fā)癥較少等多種選擇和優(yōu)勢(shì)。由飛秒激光輔助的LASIK仍是目前角膜屈光的主流手術(shù)。
    目前，飛秒激光主要應(yīng)用于角膜屈光手術(shù)和白內(nèi)障領(lǐng)域，而應(yīng)用廣泛的是在角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域，鼓舞人心的臨床結(jié)果是無(wú)瓣的飛秒激光小切口基質(zhì)內(nèi)微透鏡取出術(shù)（SMILE）。由于無(wú)角膜瓣，不僅角膜切口僅有傳統(tǒng)LASIK手術(shù)切口的10%~20%左右，角膜面的損傷也相應(yīng)減少，更重要的是大程度的保證了角膜的完整性，理論上應(yīng)該有更好的角膜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。同時(shí)，由于術(shù)后一定程度上避免了角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥，降低了術(shù)后患者揉眼、外傷等對(duì)角膜的潛在風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)的安全性和有效性較以往的角膜屈光手術(shù)明顯提高。我們做第一例手術(shù)至今已近2年，初步研究顯示該手術(shù)的精確性，可預(yù)測(cè)性，此外在角膜神經(jīng)知覺恢復(fù)，生物力學(xué)等方面也顯示其一定的優(yōu)越性。從某種意義講，SMILE手術(shù)開啟了角膜屈光手術(shù)微創(chuàng)時(shí)代。
　　

    飛秒激光在應(yīng)用人群選擇上的禁忌
    雖然飛秒激光制作的角膜瓣形態(tài)均勻一致，極大地提升了手術(shù)的安全性，術(shù)后患者亦獲得了更好的視覺質(zhì)量，但此術(shù)式仍有一些禁忌癥，比如患者年齡、屈光度、角膜透明度以及心理狀況。年齡偏小者（＜18歲）有可能存在屈光度不穩(wěn)定的問題，屈光度過高（近視＞14D）有術(shù)后欠矯的可能性，術(shù)前角膜瘢痕較深直徑較大者術(shù)中飛秒激光不能完全穿透的可能性，造成角膜瓣掀開困難。另外，術(shù)前患者心理狀況的評(píng)估亦尤為重要，雖然飛秒激光極大地提升了手術(shù)安全性及精確性，但患者對(duì)此手術(shù)抱有過高的手術(shù)期望值仍是手術(shù)的禁忌之一。

    飛秒激光在我國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀
    飛秒激光在角膜屈光手術(shù)中的應(yīng)用。①準(zhǔn)分子飛秒激光角膜屈光手術(shù)是在傳統(tǒng)LASIK手術(shù)的基礎(chǔ)上，使用飛秒激光代替機(jī)械角膜板層刀制作角膜瓣。目前，該類手術(shù)已被國(guó)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)院眼科屈光中心廣泛應(yīng)用，是角膜屈光手術(shù)的主要手術(shù)方式之一。②“全程”飛秒激光角膜屈光手術(shù)。也稱“全飛秒”激光角膜屈光手術(shù)，是利用飛秒激光的光致分解作用，在角膜基質(zhì)內(nèi)制作透鏡式雙層掃描切割，并取出角膜基質(zhì)透鏡，從而矯正屈光不正。2011年天津眼科醫(yī)院開展了無(wú)瓣的SMILE手術(shù)。由于無(wú)瓣，手術(shù)安全性和可預(yù)測(cè)性明顯提高，目前，幾十家醫(yī)院已陸續(xù)開展了此類手術(shù)，但此類手術(shù)的手術(shù)技巧要求較高，為此我們也成立全國(guó)性SMILE手術(shù)培訓(xùn)中心，與大家分享手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，目的是使此類技術(shù)能夠安全、有序的開展。③飛秒激光輔助其他角膜屈光手術(shù)。A 飛秒激光輔助散光性角膜切開術(shù)，可用于原發(fā)和繼發(fā)性散光的矯正。繼發(fā)性多在白內(nèi)障、角膜移植術(shù)后殘余散光的矯正，由于飛秒激光可任意設(shè)計(jì)，更為便捷，并可代替手工操作，提高各種切口在深度、長(zhǎng)度及曲率方面的精確性，提高手術(shù)效果。B 飛秒激光還可用于在角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)中制作隧道，使隧道的位置、深度等更精確，提高手術(shù)的安全性。
    從某種意義上講，飛秒激光技術(shù)憑借其特有的特性，結(jié)合現(xiàn)代科技進(jìn)步，為手術(shù)醫(yī)師提供了較特殊的手術(shù)平臺(tái)，可明顯提高各類手術(shù)的精確性、安全性及有效性并可在此平臺(tái)上提供新的治療方法和設(shè)計(jì)，相信該技術(shù)不僅會(huì)在在角膜屈光領(lǐng)域，在其它眼科領(lǐng)域也具有廣闊的發(fā)展前景。