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常見(jiàn)玻璃體視網(wǎng)膜疾病的非手術(shù)治療

當(dāng)老年人突然出現(xiàn)視物不清或視力喪失時(shí),，一定要抓緊時(shí)間到眼科檢查,，最常見(jiàn)的原因包括：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞和眼底出血，而眼底出血主要是由于視網(wǎng)膜靜脈阻塞和糖尿病性視網(wǎng)膜病變所引起,。那么你了解這些疾病嗎,？
一、首先我們先了解一下視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的發(fā)病和治療,。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈為終末動(dòng)脈,，它的阻塞是由于血管痙攣或血管壁贅生物脫落形成栓子，阻塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈造成,。此病是導(dǎo)致盲目的急癥之一,，也是老年人常見(jiàn)的眼病之一。病人常常表現(xiàn)為視力突然喪失或僅存光感,，眼底檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜缺血,、蒼白、水腫,，黃斑區(qū)有櫻桃紅點(diǎn),。造成視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的原因很多，據(jù)統(tǒng)計(jì)80%以上的患者患有內(nèi)科或神經(jīng)科等全身疾病,，其中64%以上有高血壓病史,，24%有糖尿病病史，45%-52%有同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄,，28%有心血管病,。研究證實(shí)，視網(wǎng)膜對(duì)暫時(shí)性缺血的耐受時(shí)間約為100分鐘,，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)視網(wǎng)膜組織細(xì)胞壞死,，視功能將不再恢復(fù)。因此突發(fā)視物不清或視力喪失,，應(yīng)即刻到醫(yī)院檢查,，不可掉以輕心，要做到分秒必爭(zhēng),，否則將會(huì)延誤治療時(shí)間,，造成不可挽回的視力損失。我科針對(duì)這類(lèi)患者，建立了一套行之有效的治療方法,，包括局部按摩眼球,、口服硝酸甘油、吸氧,、球旁注射血管擴(kuò)張劑,，靜脈輸液血管擴(kuò)張劑及纖溶制劑，配合活血化淤中藥治療,，最大限度的恢復(fù)患者的視力,。
二、視網(wǎng)膜靜脈阻塞：是繼糖尿病性視網(wǎng)膜病變之后的第二位最常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管病,。視網(wǎng)膜靜脈阻塞較視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞更為多見(jiàn),。主要表現(xiàn)為視力突然減退和眼前黑影遮擋，常伴發(fā)于高血壓,、高血脂或動(dòng)脈硬化,。根據(jù)阻塞部位不同可分為視網(wǎng)膜中央阻塞、半側(cè)支靜脈阻塞,、分支靜脈阻塞和黃斑分支靜脈阻塞,。根據(jù)視網(wǎng)膜缺血情況或病情輕重可分為缺血型和非缺血型。缺血型的視網(wǎng)膜靜脈阻塞,，患者視力損害嚴(yán)重,，視網(wǎng)膜出血量多，有棉絮斑,。中央支發(fā)生青光眼的時(shí)間多在3~4個(gè)月,，俗稱“百日病”，半側(cè)支阻塞發(fā)生的時(shí)間稍遲,。分支阻塞因視網(wǎng)膜新生血管生長(zhǎng)發(fā)生玻璃體出血,，發(fā)生的時(shí)間多在一年左右，長(zhǎng)者十幾年,。非缺血型的視網(wǎng)膜靜脈阻塞,，早期視力可正常，黃斑損害時(shí)視力下降,，部分病人病情惡化,，靜脈阻塞加重，可轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖?。視網(wǎng)膜靜脈阻塞的分型情況可根據(jù)眼底熒光血管造影進(jìn)行鑒別,。對(duì)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者可以采用藥物治療進(jìn)行觀察,，包括止血,、活血化淤的藥物治療。對(duì)于缺血型病例，采用激光光凝治療,。激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的主要目的在于使病變的視網(wǎng)膜得到脈絡(luò)膜的營(yíng)養(yǎng),，減少視網(wǎng)膜的需氧量，防止產(chǎn)生新生血管,，從而阻止發(fā)生反復(fù)出血和新生血管性青光眼,。激光方法多采用局部或全視網(wǎng)膜光凝，為了防止或減輕黃斑區(qū)囊樣水腫,，阻止視力下降,，一般多采用柵欄狀光凝。
三,、糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病是以糖代謝異常為主要標(biāo)志的全身代謝性疾病,，持續(xù)較高的血糖會(huì)引起體內(nèi)大血管和微小血管發(fā)生病變，其中微小血管病變主要表現(xiàn)在腎臟功能損害和視網(wǎng)膜血管病變,。I型糖尿病即胰島素依賴型以兒童及少年期發(fā)病為多,，發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變的時(shí)間較早，Ⅱ型糖尿病即非胰島素依賴型是內(nèi)科的常見(jiàn)病,，約占糖尿病總?cè)藬?shù)的90%,。Ⅱ型糖尿病起病緩慢，癥狀不明顯,，不易得到早期診斷,。很多患者出現(xiàn)視力下降，就診眼科,，才確診糖尿病,，往往失去早期治療時(shí)機(jī)。一般而言,，Ⅱ型糖尿病患者一旦被確診,，就有25%的患者存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，發(fā)病8年后將有50%以上的患者出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變,。糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期癥狀主要表現(xiàn)為閃光感,、視力下降、眼底出血,、滲出和黃斑水腫等,，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為眼前大片黑影遮擋和視力喪失，眼底玻璃體出血,、新生血管性青光眼和牽拉性視網(wǎng)膜脫離是致盲的主要并發(fā)癥,。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與血糖控制差、病程長(zhǎng),、年齡大有關(guān),，與性別無(wú)關(guān)，另外合并高血壓、高血脂,、腎功能不全,、妊娠等可以加重視網(wǎng)膜血管病變。發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病診斷的時(shí)間,、平時(shí)的飲食結(jié)構(gòu),、體育鍛煉情況、情緒,，勞累及用藥情況等有關(guān),。在糖尿病患者中，視網(wǎng)膜病變的患病率為50%,。隨著糖尿病病程越長(zhǎng),，視網(wǎng)膜病患病率越高；幾乎所有的糖尿病患者在患病20年后都有一些視網(wǎng)膜病變,，資料統(tǒng)計(jì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率,，少于5年者為28.8% ，10年為68% ,，15年以上為 77.8%,。其根本治療是治療糖尿病, 長(zhǎng)期穩(wěn)定的控制高血糖，能防止或延遲糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展,。糖化血紅蛋白在總血紅蛋白中占的比例可以反映階段性血糖水平,，糖化血紅蛋白的結(jié)果能反映8-12個(gè)星期血糖的情況，在臨床已廣泛用于觀察病情及調(diào)整治療,。糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖化血紅蛋白有因果關(guān)系,，降低糖化血紅蛋白水平可降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。與視力喪失的相關(guān)因素是血糖和血壓的控制等,。但應(yīng)注意血糖不應(yīng)降低太快,，有作者指出在6個(gè)月內(nèi)降低糖化血紅蛋白應(yīng)低于2％。如降低太快可導(dǎo)致糖尿病性視網(wǎng)膜病變進(jìn)展加快,。因視網(wǎng)膜長(zhǎng)期適應(yīng)高血糖環(huán)境,，如突然降低血糖，原來(lái)減少血流量的視網(wǎng)膜血管不能適應(yīng)突然低血糖的改變,，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管自主能力降低而加重病情使糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)展,。許多報(bào)告指出血壓增高可使糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生率增高，視網(wǎng)膜病變發(fā)展增快,，視力喪失增加,。
    在妊娠期間糖尿病性視網(wǎng)膜病變往往發(fā)展很快，故在妊娠前要很好地控制黃斑水腫及增殖性病變是關(guān)鍵,，建議妊娠初期有非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變者,，至少每3個(gè)月檢查一次,，觀察有無(wú)增殖性病變發(fā)生。有增殖性視網(wǎng)膜病變的病人進(jìn)入妊娠期有極大危險(xiǎn),，因增殖性病變可快速進(jìn)展致視力喪失，因此對(duì)這樣的病人要每月檢查1次,，要積極進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝,，這樣的治療對(duì)視網(wǎng)膜新生血管的消退還是有效的。
    糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療應(yīng)根據(jù)不同時(shí)期進(jìn)行藥物,、激光或手術(shù)治療,。背景期以藥物為主。
    激光治療：我院眼底病科自80年代起,，針對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變,，首先經(jīng)眼底熒光血管造影檢查，確定其分型,，對(duì)有光凝適應(yīng)癥的患者,，進(jìn)行激光治療。激光可以很容易地通過(guò)散大的瞳孔進(jìn)入眼內(nèi)組織,，激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的目的是封閉那些容易出血的視網(wǎng)膜新生血管,，破壞眼底刺激新生血管生成的物質(zhì)，減少新生血管生成,，同時(shí)也可使已生成的新生血管退化萎縮,。這樣可以使相對(duì)缺氧的視網(wǎng)膜組織因被激光破壞后，視網(wǎng)膜耗氧量減少,，存留的視網(wǎng)膜組織缺氧狀態(tài)得到緩解,，并且不再產(chǎn)生新的新生血管。大多數(shù)患者經(jīng)治療后,，可長(zhǎng)期處于視力穩(wěn)定狀態(tài),，病變不再進(jìn)展，這種治療作用絕非目前一些藥物所能取代的,。激光治療在門(mén)診即可進(jìn)行,，簡(jiǎn)單方便，效果可靠,；為了減少激光治療的不適反應(yīng),，一般分次進(jìn)行（通常4次），每次間隔1~2周,。經(jīng)過(guò)大量嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究,，已證實(shí)激光光凝是當(dāng)今治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效措施。術(shù)前空腹血糖要求控制在8mmol/L以下,，激光治療后,，一般復(fù)診6個(gè)月至2年,，在光凝治療后的3-4個(gè)月可復(fù)查眼底熒光血管造影，發(fā)現(xiàn)有新生血管可重復(fù)補(bǔ)充激光,，通過(guò)治療可促使新生血管退縮,。如果糖尿病性黃斑病變嚴(yán)重，黃斑水腫不能消退,，可進(jìn)行OCT檢查,，采用玻璃體腔或球旁注射曲安奈德治療，配合降低血清膽固醇及甘油三酯藥物治療有利于黃斑脂類(lèi)滲出的吸收,。增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并玻璃體出血,、玻璃體增殖條索、牽拉性視網(wǎng)膜脫離,、視網(wǎng)膜裂孔以及黃斑前膜等可行手術(shù)治療,。經(jīng)過(guò)20余年的經(jīng)驗(yàn)積累，我科已形成了一套完整的治療體系,，使成千上萬(wàn)的患者得到了及時(shí)治療,，保存有用視力，改善其生活質(zhì)量,。